Aan (adres)

Van (uw adres)

Betreft: bezwaarschrift

Referentienummer/kenmerk:

Datum:

Geachte heer/mevrouw,

Bij deze wil ik bezwaar maken tegen uw beslissing d.d. ( datum ) waarin u stelt dat
( ik niet in aanmerking kom voor een aanvullende uitkering ). Ik wijs u erop dat ik voldoe
aan de voorwaarden zoals u die stelt ( in uw brochure ‘Toeslagenwet' ) om daar wel voor
in aanmerking te komen. 

Namelijk: ( helder en kort opsommen redenen ).
De bewijzen stuur ik mee, evenals een kopie van uw besluit.

Ik hoop dat u uw beslissing wilt heroverwegen.

Ik hoor graag van u.

Hoogachtend,

(naam + handtekening)

Bijlage: